عفونت قارچی (برفک) نوک پستان

علائم
این عفونت ممکن است با درد همراه باشد که با شروع مکیدن شیرخوار به تدریج بیشتر شده و بعد از پایان تغذیه حتّی تا یک ساعت هم ممکن است ادامه پیدا کند. اگر عفونت سطحی باشد درد شدید و گاهی خارش نیپل هم وجود دارد و اگر به مجاری شیر وارد شده باشد درد خنجری و یا سوزش شدید مانند سوزن داغ یا احساس میله داغ در پستان است که در تمام نوک یا عمق پستان و در پستانی که شیرخوار در حال شیرخوردن است حس میشود. سوزش، در تمام مدت شیردهی و بعد از آن وجود دارد. درد ممکن است به پستان و پشت مادر تیر بکشد. ابتلای مجاری شیر با درد عمقی همراه است. بیماری ابتدا در یک پستان و سپس به سرعت به پستان دیگر منتقل می شود. آرئول به رنگ صورتی یا قرمز و گاهی شبیه یک کاغذ بسیار نازک به نظر میرسد. تورم ممکن است خفیف و پوست،به صورت پوسته پوسته مشاهده شود. از دست رفتن دائمی رنگ نیپل و آرئول را نباید با رنگ پریدگی موقت پستان گرفتن در وضعیت غلط و پدیده رینود اشتباه کرد. گاهی قارچ در زخم نوک پستان جایگزین می شود که ترمیم زخم را به تأخیر می اندازد.

علائم در شیرخوار
ممکن است دهان شیرخوار بی علامت باشد یا به صورت پلاک سفید روی زبان و مجموعه ای شبیه پنیر خرد شده روی زبان، مخاط دهان، کام نرم، لثه، لوزه باشد که اگر پاک شوند زیر آنها قرمز و یا خون چکان می شود. شیرخوار ممکن است به دلیل این مشکل دهان، نتواند خوب شیر بخورد، یا از گرفتن پستان امتناع کند و یا پستان را از دهان خارج کند یا آن را درست نگیرد و در نتیجه بی قرار و تحریک پذیر می شود.

عوامل مستعد کننده
به طور طبیعی کاندیدا در دهان، روده و واژن وجود دارد. ولی در برخی شرایط بیش از حد، رشد کرده و در دهان، به صورت برفک و در ناحیه پوشک شیرخوار به صورت درماتیت و در نوک پستان مادر ایجاد عارضه می نماید. کربوهیدرات محل مناسب رشد قارچ است و لاکتوز شیر مادر یک کربوهیدرات است.
کاندیدای واژن، ترومای نیپل، مصرف اخیر آنتی بیوتیک، مصرف استروئید، اختلال ایمنی و داروهای سرکوب کننده ایمنی، خستگی و استرس، استفاده از بالشتک پستان که آستر پلاستیکی دارد و نوک را مرطوب نگه می دارد و همچنین استفاده از OCP، ابتلا به ماستیت، استفاده روزانه از گول زنک نیز استعداد ابتلا به قارچ را افزایش می دهد.

مصرف آنتی بیوتیک، فلور نرمال را از بین برده و احتمال رویش قارچ را فراهم می کند. ابتلا به دیابت و آنمی از طریق کاهش ایمنی نیز شانس ابتلا به کاندیدا را افزایش می دهد. مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک قبل از بارداری، بیماری مادر، رژیم غذایی نامناسب، تعریق زیاد نیز مستعد کننده هستند. اگر گرفتاری قارچی عود کننده باشد باید شیرخوار از نظر HIV بررسی شود.

ارزیابی
چون کشت شیر یا پوست برای تشخیص کاندیدا کمک کننده نیستند بنابراین انجام نمیشوند. هر درد سوزشی نوک پستان را نباید به دلیل قارچ دانست بلکه باید شرح حال کامل گرفت و اگر مصرف اخیر آنتی بیوتیک یا شواهد دیگر وجود داشت نسبت به اثبات وجود قارچ اقدام نمود. گاهی دردهای سوزشی پستان به دلیل عفونت استافیلوکوکی است.

درمان پستان مادر
• قبل از درمان باید مطمئن شد که گرفتن پستان و وضعیت قرار گرفتن شیرخوار در آغوش مادر درست است.
• عفونت موضعی با داروهای ضد قارچ موضعی مانند، میکونازول 2% یا کلوتریمازول یا نیستاتین درمان می شود (کتوکونازول و ایتراکونازول ممنوع است). بعد از هر شیردهی باید کرم ضدّ قارچ را به پستان مالید و آن را تا 14 روز یا چند روز پس از رفع علائم ادامه داد.
• گرفتاری داخل پستان با فلوکونازول به مدّت 10 روز (و بر اساس برخی منابع تا 14 روز) درمان می شود.
• گفته شده که مصرف زیاد نیستاتین موجب مقاومت و عدم تاثیر آن می شود.
• در3 روز اول که درد شدید است یا نیپل خیلی ملتهب است می توان علاوه بر داروهای ضد قارچ از تریامسینولون یا کرم %1 هیدروکورتیزون نیز استفاده نمود و پس از رفع درد داروی ضدّ قارچ را تا چهارده روز تمام ادامه داد. معمولاً بعد از 3-2 روز علائم فروکش میکند ولی مادر نباید درمان را قطع کند، باید درمان مادر و شیرخوار با هم ادامه یابد و کامل شود.
• کرم های ضدّ قارچ، آنتی بیوتیک و کورتون شستن نمی خواهند (کورتون یک لایه نازک روزانه 3-2 بار استفاده شود).
• فلوکونازول خوراکی چنانچه علائم نوک پستان بعد از چند روز از درمان موضعی کاملاً خوب نشود یا علائم ادامه پیدا کند یا بدتر شود از این دارو باید استفاده کرد. در موارد عود یا مقاوم بودن به درمان، ممکن است شیرخوار هم تحت درمان با فلوکونازول خوراکی قرار گیرد. درمان مادر روز اوّل با 200 میلی گرم و 13 روز بعد روزانه 100 میلی گرم است. این دارو حتیّ در نوزادان نارس هم مورد استفاده قرار می گیرد. فلوکونازول روی انواع قارچ ها موثّر است. عوارض آن تهوّع، استفراغ و اسهال است. دوز آن در شیرخوار روز اوّل 6 میلی گرم/کیلوگرم و سپس 3 میلی گرم/کیلوگرم در روز است.
• ویوله دوژانسین درمان موضعی دیگر ویوله دوژانسین 25/0% تا 1% است که معمولاً به ناحیه مبتلا مالیده می شود. ممکن است موجب رنگی شدن دائمی لباس یا دهان شیرخوار و گاهی هم تحریک، زخم دهان، استوماتیت، تهوع، استفراغ یا اسهال شود. ویوله دوژانسین به سرعت قارچ را می کشد. برای دهان شیرخوار از محلول 0.25%و برای پستان مادر از محلول 0.5% استفاده می شود. روزانه یک بار کافی است و دوره درمان معمولاً 7روز است.

سایر اقدامات درمانی
• بعد از شیر دادن، باید پستان را با آب ساده یا مخلوط یک قاشق غذاخوری سرکه در یک فنجان آب شستشو داد و در معرض هوا خشک نمود.
• اگر از بالشتک (پد) پستان استفاده می شود باید یکبار مصرف باشد.
• قبل از شیردادن و بعد از تعویض پوشک، دست ها را بشویند.
• هر شیئی که در تماس با دهان شیرخوار یا پستان مادر است مانند (گول زنک، سر شیشه و ابزار شیردوش) باید هر روز اول با آب داغ و صابون شسته و سپس جوشانیده شود (20 دقیقه). چون گول زنک منبع دائمی کاندیدا است باید هر روز شسته یا جوشانده و بعد از یک هفته دور انداخته شود.
• لباس های مادر مانند سینه بند، بلوز و لباس خواب با محلول سفید کننده رقیق یا با آب مخلوط با سرکه شسته شده سپس یا اطو بکشند و یا در آفتاب خشک کنند.
• شستشوی اسباب بازی های کودک با آب داغ و صابون توصیه می شود.

از مادر خواسته شود:
– با رعایت بهداشت مناسب از عود بیماری پیشگیری کند.
– استفاده از گول زنک را که منبع انتقال قارچ است قطع نماید.
– به شیردهی ادامه دهد و بهداشت دست را رعایت کند.
– در صورت استفاده ازالکل آن را حذف نماید.
– مصرف قند و شیرینی را به حداقل برساند.
– از ماست که حاوی پروبیوتیک است استفاده کند تا فلور میکروبی روده طبیعی شود.
– در برنامه غذایی خود مصرف سیر، روی و ویتامین گروه B را گنجانده و مصرف قارچ را کاهش دهد.
– برای تسکین درد از بروفن استفاده نماید.

درمان دهان شیرخوار
اگر شیرخوار در دهان یا ناحیه پوشک علامتی داشته باشد یا نداشته باشد باید همزمان با مادر درمان شود، تا از عود بیماری پیشگیری شود. دوره درمان نیز باید کامل باشد.
در حال حاضر برای درمان، یک محلول ضد قارچ مانند سوسپانسیون نیستاتین توصیه می شود که داخل گونه و روی زبان شیرخوار و بعد از هر شیرخوردن مالیده می شود. برای این کار باید، برای هر طرف دهان شیرخوار از یک گوش پاک کن استفاده نمود. هر بار مالیدن نیم سی سی نیستاتین روی ضایعات کافی است. این درمان معمولأ 14 روز یا حداقل تا چند روز پس از رفع علائم باید ادامه داشته باشد. چون از نیستاتین زیاد استفاده شده بیش از 40% کاندیداها به نیستاتین مقاوم شده اند و ممکن است موثر نباشند. بنابراین اگر علائم طی 3-2 روز برطرف نشددرمان با فلوکونازول توصیه می شود.

توجّه
ژل مایکونازول در سن زیر 4 ماه به دلیل امکان وارد شدن به حلق توصیه نمی شود.

درمان ضایعات قارچی ناحیه تناسلی کودک
ضایعات قارچی در ناحیه پوشک همراه بثورات قرمز آتشی با لبه برجسته است که مرطوب به نظر می رسد. برای درمان باید پوشک را مرتباً عوض نمود. ناحیه تناسلی را با آب گرم شسته و در هوای آزاد خشک و سپس پماد ضدّ قارچ را بمالند. اگر ضایعه قارچی با درمان موضعی برطرف نشد از ضدّ قارچ سیستمیک استفاده شود. شستشوی دست ها الزامی است.